谈人身保险业务中定点医院管理行为的性质
-----兼谈限制竞争行为

辽宁六合律师事务所律师 刘洋飞


一、人身保险业务的性质要求保险公司必须进行定点医院管理。
在人身保险业务中为什么实行定点医院管理？这要从人身保险业务的性质谈起。
人身保险合同是以人的寿命和身体为保险标的的保险合同，被保险人因意外事故、意外灾害、疾病、衰老等原因导致死亡、残疾或丧失劳动能力等情况下，保险人按照约定给付保险金的合同。人身保险合同是给付性合同，一旦出现保险事故，必然提起理赔程序。
保险业属于金融业，与其他金融业一样，受国家监管。“金融是现代经济的核心，金融安全是国民经济安全运行的重要保障”（最高人民法院副院长李国光《在全国民事审判工作会议上的讲话》2000年10月28日），所以防范金融风险，是关系到国计民生的大问题。
在保险经营中，如何能够防范金融风险，这是保险业一直在研究的课题。建立完整的风险防范机制，非常重要。
在人身保险经营中，保险标的是每个人的人身健康与生命，所以，他面对的是千百万的个人，当保险事故发生时，依据《保险法》第23条的规定，保险公司应当对损失进行核定。如何能依法准确“核定”这是致关重要的。
因为，保险公司要审查是否存在以下情形：
1《保险法》第27条规定，被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，
投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，
保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，
2、《保险法》第64条规定，投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的。
受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的，
3、第65条规定，被保险人自杀的，
4、第66条规定，被保险人故意犯罪导致其自身伤残或者死亡的，
凡是具备以上情形的不属于保险责任，保险公司不给赔偿。
由以上几点可知，“核定”这是多么艰巨的工作！如果没有完善的制度是不能实现的。如果在核定环节管理不善必然造成重大损失，承担不可预测的金融风险。
保险的目的，就是为了最大限度的得到理赔。得到最大限度的理赔款，就成为投保人追求的经济利益。为追求这一经济利益，人们可能采取非法手段来骗取或多取得经济利益，诸如《保险法》列举的情形，被保险人还有的采取犯罪行为，来实施保险诈骗行为。
如何能够预防违法犯罪，减少这种金融风险呢？建立健全完善的管理制度非常重要。定点医院的建立，就是基于此目的产生的。
人身保险理赔管理与国家基本医疗保险项目的管理目的是相同的。社会保险根据国家规定“由定点医疗机构为参保人员提供定点医疗服务范围内的诊疗项目”，目的就是防范风险。保险公司定点医院管理的目的，中国平安保险股份有限公司《定点医院管理办法》（讨论稿）中阐述的很明确：“定点医院管理是寿险风险管理体系的重要内容之一。它主要通过定点医院的设置与评估、健康保险客户住院期间的风险管理、医院关系的维护、双向信息反馈、医院基本数据的分析、商业健康保险的宣教等等来实施管理”。所以，定点医院的管理是保险公司防范风险的一个切实可行，并切，具有良好收效的措施之一。

二、定点医院管理行为，不构成限制竞争行为。
1、首先要明确不正当竞争的概念和构成要件
不正当竞争的概念。
不正当竞争行为泛指在商业活动中，各种与诚实信用的商业道德相悖，并为法律法规所禁止的行为。
不正当竞争行为，依据《反不正当竞争法》的规定，分为不正当行为和限制竞争行为两种。在限制竞争行为中，又包括公用企业或者其它依法具有独占地位的经营者的限制竞争行为和政府及其所属部门限制竞争行为。
所谓限制竞争行为，是指妨碍甚至完全阻止或排除市场主体进行竞争的行为。
不正当竞争行为的构成要件。
任何违法行为 ，均包括主客观两方的构成要件，
首先，是主观要件，既违法行为人必须是明知自己的行为与诚实信用的商业道德相悖，但是，为了最大限度的追求利润而滥用自身的经济优势或采取违法手段，破坏公平竞争的原则，来排挤竞争对手，提高自己的市场份额。所以，其主观目的性很强。
第二，是客观要件，即违法行为人必须具有违反法律、法规所禁止的行为。
第三，违法行为与损害结果之间存在因果关系。
以上三个要件缺一不可。
2、定点医院管理行为，不构成限制竞争行为。
通过以上分析可知，定点医院建立的目的是防范金融风险。
保险公司定点医院管理，是选择服务精良、非盈利的医疗单位，通过签定服务合同来确定双方的权利义务。保险公司是定点医院的服务对象，医院除诊疗被保险人外，还有相当的工作由医院对保险公司提供服务，例如：在保险公司核保时提供诊疗档案，接受保险公司的调查，配合保险公司做好其他核赔工作等等，由此保证核赔质量。
如果不限定诊疗单位，必然造成如下混乱。
被保险人可以到乡村、街道诊所诊疗，也可到县级有保健性、盈利性的医疗机构诊疗，他可以到任何地方、任何性质、任何档次的医疗机构诊疗，只要是医机构。
这样做会给保险公司带来什么呢？经营成本的无限扩大，经营风险的不可控制。必然造成金融风险损失。
定点医院管理从另一方面是限定保险人接受指定医院的服务，但是，这种限定是必要的。他与限定购买指定通用产品不同，通用产品是实物，仅仅针对购买人；而医院的服务，除此之外，还有对保险公司的服务，这种服务是双重服务。而主要的是对保险公司的服务，他有效的防范了金融风险的发生。
综上所述，在人身保险业务经营中，定点医院管理是必须的，是《保险法》规定的“核定”理赔制度所必须，是防范金融风险、预防违法犯罪所必须，是保险经营所必须。保险公司定点医院管理行为不是为了限制其他经营者，而是为了避免金融风险。所以，无论在客观还是主观上，均不构成限制竞争。

国务院国有资产监督管理委员会


国务院国有资产监督管理委员会文件

国资发法规[2008]109号


关于落实中央企业法制工作三年目标有关事项的通知

各中央企业：

　　为全面总结国资委成立以来特别是近三年来中央企业法制工作，部署今后三年中央企业法制工作的目标和任务，国资委于2008年5月组织召开了中央企业法制工作会议。会议提出，今后三年中央企业法制工作的总体目标是：以建立健全企业法律风险防范机制为核心，力争到2010年在中央企业及其重要子企业全部建立总法律顾问制度，企业规章制度、经济合同和重要决策的法律审核把关率达到100%，因违法经营发生的新的重大法律纠纷案件基本杜绝，历史遗留的重大法律纠纷案件基本解决，企业法制工作在提高企业市场竞争力和发展壮大具有国际竞争力的大公司大集团中的保障促进作用得到进一步发挥。

　　为进一步指导和推进中央企业落实法制工作三年目标，按照中央企业法制工作会议的部署和要求，现将有关事项通知如下：

　　一、准确把握三年目标的内涵

　　中央企业法制工作三年目标，以“一个核心，三项指标”为主，即以建立健全企业法律风险防范机制为核心，中央企业应当将建立健全法律风险防范机制作为今后三年加强企业法制工作的出发点和落脚点。“三项指标”，一是组织保障，即在中央企业及其重要子企业全部建立总法律顾问制度。二是业务要求，即企业规章制度、经济合同和重要决策的法律审核把关率达到100%，时间跨度是2008-2010年期间。三是检验标准，即因违法经营发生的新的重大法律纠纷案件基本杜绝，历史遗留的重大法律纠纷案件基本解决。

　　落实中央企业法制工作三年目标，必须进一步加强法制宣传教育，依法完善企业规章制度，创新企业法律管理模式，加强企业知识产权的依法管理和保护，严格企业实施“走出去”战略过程中的法律审核，切实加强重大法律纠纷案件的管理，全面落实企业法律事务工作职能，实现法律顾问队伍的专业化。力争到2010年底，中央企业及其重要子企业法律事务机构作为独立职能部门的比例达到70%；中央企业总法律顾问专职率达到70%；中央企业全系统法律人员中具有企业法律顾问执业资格的比例达到70%。

　　二、明确三年目标的有关指标要求

　　（一）关于重要子企业。是指在境内、外开展公司主营业务的实际运营，并由集团公司直接管理和控制的下属重要经营单位。以2007年度会计报表为依据，列入重要子企业范围的企业资产总额和利润总额的合计占集团公司的比例应达到60%以上。中央企业可以按照上述原则确定重要子企业的范围。

　　（二）关于重要决策。重要决策是指涉及企业分立、合并、破产、解散、增减资本以及重组改制、重大投融资、制订和修改公司章程、产权（股权）变动、对外担保、知识产权等对企业生存发展有重大影响的经营决策。中央企业可以根据企业自身实际具体细化标准，切实提高重要决策的法律审核率。企业在重大事项决策之前，应当由企业总法律顾问或法律事务机构出具相应的法律意见，保障企业依法决策。

　　（三）关于重大法律纠纷案件。是指具有下列情形之一的诉讼、仲裁或者可能引起诉讼、仲裁的案件：（1）涉案金额超过5000万元人民币的；（2）中央企业作为诉讼当事人且一审由高级人民法院受理的；（3）可能引发群体性诉讼或者系列诉讼的；（4）其他涉及出资人和中央企业重大权益或者具有国内外重大影响的。中央企业可以按照上述标准界定重大法律纠纷案件的范围，并根据涉外案件、金融债权债务诉讼、知识产权纠纷、劳资纠纷、涉及企业改制和上市公司规范运作等案件的上升趋势，进一步落实重大法律纠纷案件的备案制度。

　　（四）关于总法律顾问专职率。是指专门担任总法律顾问职务并取得专业资格。中央企业要进一步提高总法律顾问的法律专业素养，鼓励总法律顾问由兼职逐步向专职过渡。要加强总法律顾问后备人才队伍的培养，采取内部调配、公开招聘等多种形式，广泛吸引优秀人才。

　　三、制定落实三年目标的工作计划

　　中央企业要根据法制工作三年目标，结合企业改革发展的实际，进一步细化本企业的具体目标，科学、合理制定工作计划。工作计划应当包括以下内容：

　　（一）企业法制工作现状，与三年目标要求的差距和薄弱环节，以及改进措施。

　　（二）实现三年目标的时间进度安排。

　　（三）重要子企业名单和重要决策的范围。

　　（四）其他与完成三年目标有关的情况。

　　四、加强反馈和交流

　　中央企业要将贯彻法制工作会议精神的做法以及落实法制工作三年目标的有关情况和问题，及时向国资委反馈。本企业落实三年目标的工作计划，请于今年7月底前报国资委备案。今后三年每年1月底前，请中央企业将上一年度目标完成情况报送国资委。国资委每年对中央企业完成三年目标的进度情况进行综合测评，对中央企业总法律顾问制度建设情况，规章制度、经济合同和重要决策法律审核情况，重大法律纠纷案件处理情况等进行定期通报。同时，把企业因违法经营造成重大资产损失，依照有关规定纳入中央企业经营业绩考核和企业绩效评价，并予以责任追究。



国务院国有资产监督管理委员会

二〇〇八年六月五日