新疆维吾尔自治区人民政府


新疆维吾尔自治区城镇职工生育保险办法

　（新疆维吾尔自治区人民政府令第116号　2004年2月24日）


第一章　总则

　　第一条　为了保障女职工生育期间的基本生活和医疗需要，根据国家有关法律、法规的规定，结合自治区实际，制定本办法。


　　第二条　本办法适用于自治区行政区域内国家机关和城镇企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下统称用人单位)及其职工或者雇工(以下统称职工)。


　　第三条　生育保险实行州、市(地)级统筹。用人单位按照属地管理原则，参加当地的生育保险。


　　第四条　自治区劳动保障行政部门负责全区城镇职工生育保险工作。州、市(地)劳动保障行政部门负责本行政区域内的城镇职工生育保险工作。
　　劳动保障行政部门所属的社会保险经办机构(以下简称经办机构)，具体承办生育保险业务，其所需经费，列入财政预算，不得从生育保险基金中提取。
　　卫生、人口与计划生育、财政、经贸行政部门以及工会、妇联等组织，按照各自职责，负责城镇职工生育保险有关的管理工作。


　　第五条　生育保险医疗服务按照国家有关规定实行医疗机构和计划生育服务机构定点管理(以下简称定点医疗服务机构)。
　　生育保险医疗服务范围按照自治区城镇职工生育保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目等有关规定执行。生育保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施项目，由自治区劳动保障行政部门会同卫生、人口与计划生育等有关部门确定。


　　第六条　参加生育保险职工可以自行选择定点医疗服务机构进行产前检查、住院分娩或者实施计划生育手术。

第二章　生育保险基金





　　第七条　生育保险基金按照“以支定收，收支平衡”的原则筹集。用人单位按职工工资总额的0.5-1%缴纳生育保险费，具体标准由统筹地区人民政府确定。职工个人不缴纳生育保险费。


　　第八条　生育保险基金由下列资金构成：
　　(一)用人单位缴纳的生育保险费；
　　(二)生育保险基金的利息收入；
　　(三)生育保险费滞纳金；
　　(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。


　　第九条　用人单位应当按时足额缴纳生育保险费。
　　企业、民办非企业单位和有雇工的个体工商户缴纳的生育保险费，从劳动保险费中列支；国家机关、事业单位和社会团体缴纳的生育保险费，从单位预算内或者预算外经费中列支。欠缴生育保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。


　　第十条　生育保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
　　生育保险基金计息办法，参照国家有关基本医疗保险基金存款利率规定执行。生育保险基金不计征税、费。


　　第十一条　生育保险基金用于下列支出：
　　(一)女职工产假生育津贴；
　　(二)女职工生育医疗费用；
　　(三)计划生育手术医疗费用；
　　(四)女职工计划内妊娠自然流产医疗费用。


　　第十二条　生育保险基金的财务和会计管理，按照国家《社会保险基金财务制度》和《社会保险基金会计制度》的有关规定执行。
　　劳动保障、财政、审计等行政部门在各自的职责范围内，依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

第三章　生育保险待遇





　　第十三条　职工享受生育保险待遇，应当符合下列条件：
　　(一)用人单位依照本办法参加生育保险，并履行缴费义务的；
　　(二)符合国家和自治区计划生育规定生育或者实施计划生育手术的。


　　第十四条　女职工生育产假为90天。难产增加15天；晚育增加30天；多胞胎生育每多生育一个婴儿，增加15天。
　　女职工产假期间享受的生育津贴，按照其生育前一个月生育保险缴费工资基数，从生育保险基金中全额计发。


　　第十五条　女职工妊娠期、分娩期、产褥期内，因生育发生的医疗费用，属于生育保险医疗服务范围的，从生育保险基金中支付。
　　男职工的配偶无劳动收入，并符合国家和自治区计划生育规定生育或者实施计划生育手术的费用，按照所在地女职工平均生育医疗费的50%，从生育保险基金中支付。


　　第十六条　职工实施计划生育手术符合下列条件之一，并属于生育保险医疗服务范围的，从生育保险基金中支付手术费用：
　　(一)在生育年龄内实施永久性节育手术的；
　　(二)符合国家和自治区计划生育规定再生育取出宫内节育器或者实施复通手术的；
　　(三)符合国家和自治区计划生育规定生育子女后再次怀孕做一次人工流产手术的；
　　(四)采取永久性节育措施后怀孕或者放置宫内节育器后带器怀孕做人工流产手术的。


　　第十七条　职工领取生育津贴、报销医疗费用，应当向当地经办机构办理手续，并提交下列证明：
　　(一)女职工生育、流产的，提交当地计划生育部门出具的计划生育证明和定点医疗服务机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明；
　　(二)职工实施计划生育手术的，提交定点医疗服务机构出具的计划生育手术证明。


　　第十八条　有下列情形之一的，不得从生育保险基金中支付医疗费用：
　　(一)职工生育或者实施计划生育手术期间，因医疗事故发生的医疗费用；
　　(二)胚胎移植的医疗费用；
　　(三)违反国家和自治区计划生育规定生育的医疗费用；
　　(四)不属于生育保险医疗服务范围内的医疗费用。


　　第十九条　任何单位和个人不得虚报、冒领生育保险金。

第四章　法律责任





　　第二十条　违反本办法规定，不缴纳生育保险费的，由劳动保障行政部门责令限期改正；逾期不改正的，可以对主要负责人和直接责任人处1000元以上5000元以下罚款。


　　第二十一条　违反本办法规定，虚报、冒领生育保险金的，由经办机构追回；情节严重的，由劳动保障行政部门对虚报、冒领的个人处200元罚款，对用人单位处1000元罚款；构成犯罪的，依法追究有关人员的刑事责任。


　　第二十二条　定点医疗服务机构违反本办法规定，向有关单位或者个人出具虚假的生育或者计划生育手术证明的，由劳动保障行政部门给予警告；造成严重后果的，可以对直接责任人处500元以上1000以下罚款，对定点医疗服务机构处1万元以上3万元以下罚款，并由卫生行政部门给予通报批评。


　　第二十三条　经办机构或者其工作人员违反本办法规定，有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令限期改正，并对主管人员、直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，依法追究有关人员的刑事责任：
　　(一)擅自增加或者减免用人单位生育保险费的；
　　(二)无故延期拨付、擅自增加或者减少、停发应当由经办机构支付的生育保险金的；
　　(三)管理不善或者滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使生育保险基金流失的；
　　(四)截留、挤占、挪用、贪污生育保险基金的；
　　(五)其他违反有关法律、法规的行为。

第五章　附则




　　第二十四条　本办法自2004年4月1日起施行。


卫生部 财政部 民政部


卫生部等3部门关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知

卫农卫发〔2012〕36号


各省、自治区、直辖市卫生厅局、财政厅局、民政厅局：
　　为贯彻落实国务院关于“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划的有关要求，加快健全全民医保体系，加强新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度建设，现就做好2012年新农合工作通知如下：
　　一、加大财政投入，进一步提高筹资水平
　　2012年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年200元提高到每人每年240元。其中，原有200元部分，中央财政继续按照原有补助标准给予补助，新增40元部分，中央财政对西部地区补助80%，对中部地区补助60%，对东部地区按一定比例补助。农民个人缴费原则上提高到每人每年60元，有困难的地区，个人缴费部分可分两年到位。个人筹资水平提高后，各地要加大医疗救助工作力度，资助符合条件的困难群众参合。新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。
　　二、提高保障水平，减轻群众经济负担
　　将新农合政策范围内住院费用报销比例提高到75%左右，统筹基金最高支付限额提高到全国农村居民人均纯收入的8倍以上，且不低于6万元。全面开展新农合门诊统筹工作，进一步提高门诊医药费用报销比例，人均门诊统筹基金达到50元左右。要将符合条件的村卫生室纳入新农合定点范围，引导参合农民在村卫生室就医，使新农合门诊统筹基金用于村卫生室的比例达到50%左右。各地要根据疾病谱的变化，依据临床路径、诊疗规范、基本药物制度和重大疾病保障工作的实施等情况，结合筹资标准的提高，优化调整统筹补偿方案，及时调整报销药品目录和诊疗项目目录，通过强化对定点医疗机构整个目录内费用占比的考核等措施，缩小政策范围内住院费用报销比例和实际补偿比例之间的差距，减少群众期望值和实际受益的差异。
　　三、全面推进大病保障试点工作
　　要把增强参合农民对重特大疾病的抗风险能力作为巩固完善制度的重点，在普遍提高参合农民受益程度基础上，通过有效制度安排，充分发挥新农合、医疗救助、商业健康保险和社会慈善等多种补充保障模式的协同互补作用，建立稳定的重特大疾病保障机制，切实解决重特大疾病患者因病致贫问题。
　　2012年，要继续巩固推进儿童白血病、先天性心脏病的保障工作，推开终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染和耐多药肺结核等6种（类）大病的保障工作。同时，优先将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等12个病种纳入大病保障试点范围。
　　新纳入大病保障范围的病种，应当按照开展儿童白血病、儿童先天性心脏病试点工作的做法逐步推进。要结合本辖区的医疗服务能力现状合理选择试点病种定点救治机构，建立起分工协作和双向转诊机制。根据试点病种临床路径或标准化诊疗方案，测算并限定相应病种的合理诊疗费用。在限定费用的基础上，实行按病种付费。原则上，新农合对试点病种的实际补偿比例应达到本省（区、市）限定费用的70%左右，医疗救助基金对于符合条件的困难群众大病的实际补偿比例要达到20%左右。同时，要根据《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》（民发〔2012〕21号）的要求，做好与重特大疾病医疗救助试点工作的衔接。
　　四、加快推进商业保险机构参与新农合工作
　　要创新新农合经办的体制机制，按照管理与经办分开的原则，创造条件加快推进委托有资质的商业保险机构等社会公共服务平台经办新农合业务的试点工作，扩大商业保险机构经办新农合的规模，建立新农合管理、经办、监管相对分离的管理运行机制。卫生部门主要承担政策制定、监督监管、落实相关保障等职责。
　　积极探索以地市或省（区、市）为统筹单位利用新农合基金开展重特大疾病保障试点工作或为参合农民购买商业大病保险，有效提高重特大疾病保障水平。
　　五、加快推进新农合支付方式改革
　　加大支付方式改革力度，结合临床路径的实施，在全国范围内积极推进按病种、按人头、按床日、总额预付等多种形式的支付方式改革，通过改变支付方式实现对医疗服务行为的激励约束作用。建立新农合对统筹区域内医疗费用增长的制约机制，制订基金支出总体控制目标并分解到定点医疗机构，将医疗机构次均（病种）医疗费用增长控制情况列入新农合对医院的分级评价体系。积极推动新农合管理经办机构与医疗机构代表、药品供应商的谈判和购买服务的付费机制。充分发挥新农合的引导作用，建立医疗服务和医疗保障联动机制，形成对医疗行为内控和外控相结合的调控机制，为群众提供适宜、可承受的医疗服务。
　　六、完善和改进基金管理工作，适应医改工作大局
　　一是做好新农合基金预算编制工作。按照财政部等三部门印发的《关于编报2012年社会保险基金预算的通知》（财社〔2011〕248号）要求，做好2012年新农合基金的预算和决算工作，增强基金收支计划性，加强预算约束力，推进基金管理公开透明。二是落实各级财政补助资金。各地要根据财政部等部门印发的《关于调整中央财政城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗补助资金拨付办法有关问题的通知》（财社〔2011〕285号）要求，将各级财政补助资金及时、足额拨付到位并按规定申报中央财政补助资金。三是继续加强和完善新农合基金管理工作。充分发挥新农合基金的效益，将新农合统筹基金累计结余控制在当年筹集的统筹基金总额的25%以内。要采取积极有效措施，防范基金风险，避免出现收不抵支。在认真执行新农合基金财务制度的基础上，要根据医改出现的新情况和新措施，在委托商业保险机构经办新农合、以地市或省（区、市）为单位购买商业大病保险、推进支付方式改革等领域，创新监管手段和方式，健全监管机制，确保基金安全合理使用。四是继续加强对新农合基金的监督检查。各级卫生、财政部门在继续做好日常监督检查的基础上，要积极配合各级审计部门对新农合基金开展专项审计，鼓励各地委托具有资质的会计师事务所等社会力量开展新农合审计工作。对骗取、套取基金的行为要依法依规严厉查处，重大案件要及时通报。
　　七、加快新农合信息系统建设，开展“一卡通”试点工作
　　各地要加快新农合信息化建设，按照新农合管理信息系统建设规范等要求，尽快完成省级新农合信息平台和县级新农合信息系统建设，加快村卫生室信息化建设。在已经基本实现县、乡两级医疗机构就医即时结报的基础上，全面推行新农合省级、市级定点医疗机构和村卫生室的即时结报工作。结合居民健康卡的发放，推进新农合“一卡通”工作，逐步实现农民持卡在省、市、县、乡、村五级医疗机构就医和结算的目标。加强新农合与医疗救助信息系统的互联互通，实现两项保障制度间信息资源的共享，加快推行农村地区“一站式”即时结算服务，方便困难群众就医。2012年，有条件的地区要积极开展省级新农合信息平台与国家级新农合信息平台互联互通的试点，探索方便参合农民跨省（区、市）流动的就医管理、费用核查、审核结报、监督监管的机制。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　卫生部　财政部　民政部
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二〇一二年五月十七日